HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN

I. ĐẠI CƯƠNG
1. Tầm quan trọng của bệnh án
+ Chế độ bệnh án là một trong những chế độ chủ yếu của bệnh viện: làm bệnh án là công việc đầu tiên của người thầy thuốc khi tiến hành điều trị bệnh nhân. Để làm bệnh án tốt phải có thái độ nghiêm túc, tiếp xúc với bệnh nhân phải thể hiện tinh thần tận tình và giữ đúng nguyên tắc chế độ khám bệnh.
+ Bệnh án là một loại hồ sơ nhằm theo dõi bệnh lý và kết quả điều trị của người bệnh.
- Tại các bệnh viện, bệnh xá, Bộ Y tế đã ban hành chế độ làm hồ sơ bệnh án cho người bệnh khi vào khám bệnh và điều trị.
- Bệnh án ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện, ra viện…
- Bệnh án ghi chép quá trình phát sinh, tiến triển, chẩn đoán, nhật ký điều trị, kết quả điều trị.
- Bệnh án sẽ giúp ta nắm được số liệu người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát.
+ Bệnh án là tài liệu phục vụ nghiên cứu khoa học: Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh; bệnh án còn có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học. Các số liệu, các hình thái lâm sàng, giá trị chẩn đoán, các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch.
+ Bệnh án là văn bản pháp luật: ngoài tác dụng hành chính,chuyên môn, nghiên cứu khoa học, bệnh án còn có tính pháp lý. Bệnh án là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh.
2. Yêu cầu khi làm bệnh án
+ Làm kịp thời: Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện.
+ Chính xác và trung thực: Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể.
+ Đầy đủ và chi tiết:
- Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không những ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định.
- Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển của nó.
+ Được lưu trữ lại:
- Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nào khác người bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này.
- Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới được đầy đủ và trung thực.
- Công tác bệnh án có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân.
II. NỘI DUNG
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ tên……………………………………….Tuổi;…………..  ; Giới………......
- Địa chỉ:………………………………………;Nghề nghiệp:…………………….
- Ngày vào viện:……………………………………………………………………
- Ngày ra viện:………………………………………….…………………………..
- Kết quả điều trị:…………………………………………………………………..
- Khi cần báo tin:………………………………….Điện thoại……………………..
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Hỏi bệnh
a) Lý do vào viện:
          Là một hoặc nhiều biểu hiện làm bệnh nhân phải đi đến với thầy thuốc hoặc đến bệnh viện. Là đầu mối của phần bệnh sử, đây là điều cốt lõi nhất để làm căn cứ cho chẩn đoán bệnh. Cho nên cần hỏi tỉ mỉ, cặn kẽ để bệnh nhân tự khai bộc lộ ra lý do vào viện. Không nên ghi: “tuyến trước chuyển đến với lý do..” vì như vậy sẽ bớt đi tính khách quan của người bệnh. Khi ghi chép lý do vào viện cũng cần lưu ý ghi ngắn gọn và chính xác, tránh dài dòng.
b). Bệnh sử:
          Bệnh sử là quá trình diễn biến của bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến hiện tại. Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:
- Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu.
- Hỏi các triệu chứng kèm theo: ngoài các triệu chứng nói trên, phải hỏi các triệu chứng kèm theo, thường là các triệu chứng thuộc bộ phận bị bệnh lý.
- Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi bỏ sót một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3 bệnh).
- Hỏi xử trí ở tuyến trước: hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng trước khi vào viện và tác dụng của các phương pháp đó.
- Hỏi hiện tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói trên còn nhưng gì.
c) Tiền sử:
Cần hỏi 3 điều:
- Về bản thân: từ nhỏ đến giờ có mắc bệnh này bao giờ chưa? Có mắc bệnh gì khác không?
- Tiền sử gia đình: có ai mắc bệnh này và mắc bệnh gì khác? Phần này chú ý khai thác tiền sử lây nhiễm và tiền sử di truyền, tập quán sinh hoạt.
- Tiền sử xung quanh: có tiếp xúc với ai mắc bệnh này không? Chủ yếu điều tra dịch tễ lây nhiễm.
2. Khám bệnh
a) Toàn thân
+ Dáng đi, cách nằm của người bệnh: ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng ta có thể chú ý ngay đến một và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh gợi ý ngay cho chúng ta một hướng bệnh hoặc hội chứng nào đó:
- Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào phía tối ở những người bệnh có bệnh màng não.
- Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh khó thở….
+ Tình trạng tinh thần của người bệnh:
- Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự khai được bệnh, nhận định và trả lời được rõ ràng các câu hỏi của thầy thuốc.
- Mê sảng: người bệnh ở trong tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung.
- Hôn mê: người bệnh mất liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp hôn mê sâu.
+ Hình dáng nói chung: gầy hay béo; cao hay thấp; sự cân đối giữa các bộ phận.
+ Da và niêm mạc:
- Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các bệnh phổi gây khó thở cấp.
- Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt: đó là thể hiện lâm sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân.
- Da và niêm mạc vàng: thường gặp trong bệnh lý gan mật.
- Da và niêm mạc xạm đen: suy tuyến thượng thận, ứ đọng hắc tố.
- Tình trạng ứ nước: da niêm mạc căng, mất nếp nhăn, ấn có vết lõm.
+ Tình trạng hệ thống lông và tóc: móng tay khum, tóc khô giòn dễ gãy…
+ Hạch ngoại vi: vị trí, số lượng, đặc điểm tính chất.
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
b) Tuần hoàn: mỏm tim, nhịp tim, tiếng tim, mạch, huyết áp.
c) Hô hấp: hình thái lồng ngực, cử động thở, rung thanh, tiếng gõ, nghe phổi, nhịp thở.
d) Tiêu hóa: hình thái ổ bụng, cử động thở, bụng mềm hay có phản ứng cơ, co cứng cơ, khám các điểm đau xuất chiếu trên thành bụng, các dấu hiệu, nghiệm pháp…
e) Tiết niệu – sinh dục: quan sát hai hố thận, vùng hạ vị; ấn điểm niệu quản trên, giữa; khám dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, rung thận.
f) Tâm – thần kinh: ý thức, vận động, phản xạ, cảm giác, dinh dưỡng, khám một số dây thần kinh sọ não, khám một số hội chứng.
g) Cơ xương khớp: hình thái chi thể, sờ nắn cơ, biên độ vận động các khớp.
h) Chuyên khoa:
- Tai: vành tai, ống tai, màng nhĩ, chuỗi xương con; nói thầm…;nói thường…
- Mũi: niêm mạc, vách mũi, cuốn mũi, khứu giác.
- Họng: niêm mạc họng, amidal…
- Răng: bao nhiêu cái, có sâu không, khớp cắn…
- Hàm mặt.
- Mắt: kết mạc, giác mạc, đồng tử, thị lực…
k) Xét nghiệm: ghi các xét nghiệm bất thường, các xét nghiệm có ý nghĩa chẩn đoán.
3. Kết luận
a) Tóm tắt bệnh án
Tóm tắt từ phần lý do vào viện đến hết phần khám và xét nghiệm nhưng phải hết sức ngắn gọn, dễ nhớ, dễ hiểu. Từ đó rút ra kết luận hội chứng, triệu chứng để làm cơ sở cho chẩn đoán.
b) Chẩn đoán
+ Chẩn đoán xác định: đầy đủ triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng ủng hộ cho bệnh đó.
+ Chẩn đoán theo dõi: chưa đủ triệu chứng phục vụ cho chẩn đoán, cần xét nghiệm và theo dõi thêm.
+ Chẩn đoán phân biệt: khi chưa đủ điều kiện để chẩn đoán xác định thì phải theo dõi thêm các bệnh có đặc điểm lâm sàng gần giống tránh chẩn đoán nhầm, bỏ sót.
c) Hướng điều trị: đề xuất hướng điều trị cho bệnh nhân.
d) Tiên lượng: phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng toàn thân, nhân lực, cơ sở vật chất…
Phần cuối phải ghi thời gian làm bệnh án, ký ghi rõ họ và tên người làm bệnh án.