Thăm khám hệ thần kinh phải thận trọng, tỉ mỉ; khám theo trình tự khám vận động, phản xạ, cảm giác; khám một số hội chứng thần kinh.



I. CHUẨN BỊ
1. Phòng khám
- Đủ ánh sáng, kín đáo, sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.
- Có giường cho bệnh nhân nằm, bàn ghế cho thầy thuốc làm việc.
2. Thầy thuốc
- Mặc áo công tác, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay trước khi khám.
- Thái độ ân cần, đúng mực.
3. Dụng cụ: Búa phản xạ, kim đầu tù, ống nghiệm 2 cái, tăm bông, đèn pin, thước dây.
4. Bệnh nhân
- Được động viên, giải thích trư­ớc khi khám.
- Nếu là người khác giới phải có người thứ 3 trong phòng khám.
II. KHÁM BỆNH                  
1. Khám vận động
a) Mục đích: phát hiện liệt, phân biệt liệt trung ương hay liệt ngoại vi.
b) Cách khám
* Khám sức cơ
+ Khám vận động tự chủ: hướng dẫn bệnh nhân làm một số động tác thông thường ở các phần chi thể, làm cả hai bên để so sánh.
- Chi trên: nắm xòe bàn tay, đối chiếu các ngón tay, gấp duỗi cẳng, cổ tay....
- Chi dưới: gấp duỗi ngón chân, bàn chân, nhấc chân lên khỏi mặt giường...
- Nếu liệt nặng không thực hiện được động tác.
+ Khám mộtsố nghiệm pháp
- Nghiệm pháp Barrê chi trên: Cho bệnh nhân nằm, cánh tay duỗi thẳng ra trước, tạo với thân người 45O, các ngón tay duỗi. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi tay yếu hơn rơi xuống trước.
- Nghiệm pháp Barrê chi dưới: Cho bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để 45O so với mặt giường. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi chân yếu rơi xuống trước.
- Nghiệm pháp Mingazini: Cho bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi chân yếu hơn rơi xuống trước.
+ Khám cơ lực của từng đoạn chi: Thầy thuốc cản lại động tác vận động chủ động của bệnh nhân rồi đánh giá. Bằng cách này thầy thuốc phát hiện những trường hợp liệt kín đáo.
* Khám trương lực cơ
+ Thầy thuốc sờ nắn, so sánh mật độ của cơ cần khám với bên đối diện và với các cơ khác để nhận định.
+ Làm nghiệm pháp ve vẩy ngọn chi: thầy thuốc cầm cổ tay bệnh nhân và lắc nhẹ và quan sát biên độ ve vẩy của ngọn chi.
c) Nhận định:
+ Bình thường: bệnh nhân vận động chủ động đúng theo yêu cầu, các nghiệm pháp âm tính; cơ rắn chắc, độ ve vẩy ngọn chi đều nhau hai bên.
+ Bệnh lý
- Liệt ngoại vi: sức cơ giảm, trương lực cơ giảm.
- Liệt trung ương: sức cơ giảm, trương lực cơ tăng, (giai đoạn đầu trương lực cơ có thể giảm).
2. Khám phản xạ
a) Mục đích: định khu tổn thương, phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi.
b) Khám phản xạ gân x­ương
* Phản xạ trâm quay (phản xạ gân cơ ngửa dài)
- Cách khám: Thầy thuốc cầm ngón tay giữa của bệnh nhân sao cho cẳng tay được thả lỏng, hơi sấp và hợp với cánh tay góc 120 độ, dùng búa gõ vào mỏm trâm quay để nhận định.
- Đáp ứng: co cơ ngửa dài làm gấp và quay ngửa cẳng tay, cung phản xạ C6
* Phản xạ gân cơ nhị đầu
- Cách khám: Bệnh nhân nằm thư giãn, ngay ngắn; cẳng tay ngửa và hợp với cánh tay góc 120 độ. Thầy thuốc đố ngón cái tay không thuận lên gân cơ nhị đầu, tay thuận gõ búa phản xạ lên ngón tay này để nhận xét.
- Đáp ứng: co cơ nhị đầu làm gấp cẳng tay, cung phản xạ C5
* Phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay
- Cách khám: để cẳng tay vuông góc với cánh tay dùng búa gõ vào điểm bám gân cơ tam đầu phía trên mỏm khuỷu.
- Đáp ứng: co cơ tam đầu duỗi cẳng tay, cung phản xạ C7
* Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi
- Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 120 độ, thầy thuốc dùng tay không thuận luồn bàn tay xuống dưới khoeo chân bệnh nhân nâng hai chân bệnh nhân lên, tay thuận dựng búa gõ vào vào gân cơ tứ đầu đùi.
- Đáp ứng: co cơ tứ đầu đùi làm duỗi cẳng chân, cung phản xạ L4.
* Phản xạ gân Asin (gân gót)
- Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, xoay đùi ra ngoài, khớp hông và khớp gối hơi co. Thầy thuốc, tay không thuận  đặt vào gan bàn chân kéo nhẹ để bàn chân bệnh nhân vuông góc với cẳng chân, tay thuận dựng búa gõ vào gân Asin.
- Đáp ứng:  cơ tam đầu cẳng chân co làm gấp bàn chân về phía gan chân, cung phản xạ S1.
* Nhận định:
- Bình thường: phản xạ gân xương đáp ứng đều cả hai bên.
- Bệnh lý: có thể gặp tăng, giảm, mất phản xạ.
C) Khám phản xạ da bụng
* Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân hơi co. Thầy thuốc dùng kim đầu tự vạch nhanh trên da bụng bệnh nhân từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới
- Phản xạ da bụng trên: kích thích dưới bờ sườn hai bên( D8,9 )
- Phản xạ da bụng giữa: kích thích ngang rốn( D10 )
- Phản xạ da bụng dưới: kích thích trên cung đùi( D11,12 )
* Nhận định
+ Bình thường: da bụng vùng quanh rốn co rúm lại.
+ Bệnh lý: Giảm hoặc mất phản xạ một bên gặp trong tổn thương não; nếu ở cả hai bên gặp trong tổn thương cắt ngang tuỷ sống.
d) Khám phản xạ Babinski
+ Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng kim đầu tự vạch bờ ngoài gan chân từ gót lên phía ngón cái nhanh dần, khi đến dưới ngón cái thì nhấn mạnh kim.
+ Đáp ứng: Bình thường ngón cái và các ngón khác gấp lại. Babinski (+) khi ngón cái từ từ duỗi, các ngón cong lại dạng ra như xoè nan quạt gặp trong tổn thương bó tháp.
3. Khám cảm giác
a) Khám cảm giác nông
* Cảm giác xúc giác:
- Bước 1: cho bệnh nhân nhắm mắt, quệt thử tăm bông trên da, dặn bệnh nhân đếm theo thứ tự, mỗi khi cảm thấy tăm bông chạm da.
- Bước 2: thầy thuốc quệt nhẹ tăm bông lên từng vùng da bệnh nhân, đối xứng hai bên; nghe bệnh nhân đếm khi quệt tăm để nhận định.
* Cảm giác đau:
- Bước 1: Dựng kim đầu tù châm lên da bệnh nhân, dặn bệnh nhân nếu thấy đau thì kêu “đau”.
- Bước 2: Bảo bệnh nhân nhắm mắt, rồi châm kim đều đặn lên từng vùng da của bệnh nhân một cách đối xứng; quan sát nét mặt bệnh nhân để kiểm chứng.
* Cảm giác nhiệt (nóng, lạnh):
- Bước 1: Dùng hai ống nghiệm, một đựng nước nóng, một đựng nước lạnh, áp thử vào da và yêu cầu bệnh nhân xác định nóng hay lạnh.
- Bước 2: Bảo bệnh nhân nhắm mắt; áp đều đặn ống nghiệm nóng, lạnh vào các vùng da và yêu cầu bệnh nhân xác định nóng hay lạnh sau mỗi lần thực hiện.
* Nhận định
- Bình thường: đáp ứng cảm giác đều hai bên cơ thể.
- Bệnh lý: tăng, giảm, mất cảm giác, loạn cảm…
b) Khám cảm giác sâu
* Cảm giác vị trí t­ư thế:
Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy thuốc cầm ngón tay hoặc ngón chân bệnh nhân ở một tư thế nhất định, yêu cầu bệnh nhân xác định vị trí tư thế của ngón đó.
* Cảm giác nhận biết đồ vật:
Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy thuốc đưa cho bệnh nhân một đồ vật thông dụng, và bảo bệnh nhân đoán đồ vật đó.
* Cảm giác vẽ da:
Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy thuốc dùng kim đầu tù vẽ lên da bệnh nhân những hình vẽ quen thuộc như hình vuông, tròn... và bảo bệnh nhân đoán hình vẽ.
* Nhận định:
- Bình thường: cảm nhận đúng đồ vật, vẽ da, tư thế vị trí.
- Bệnh lý: rối loạn cảm giác sâu thường do tổn thương thần kinh trung ương.
4. Khám  một số dây thần kinh sọ não.
a) Dây III (dây thần kinh vận nhãn chung):
+ Cách khám:
- Quan sát mi trên, nhãn cầu, đồng tử.
- Khám vận động: cho bệnh nhân nhìn theo vật đích theo hướng từ ngoài vào trong.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.
+ Nhận định: nếu tổn thương dây thần kinh số III thấy sụp mi, lác ngoài, mắt không nhìn vào trong được, đồng tử giãn, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng.
b) Dây IV
+ Cách khám: yêu cầu bệnh nhân nhìn theo vật đích từ trên xuống dưới.
+ Nhận định: nếu tổn thương dây IV bệnh nhân không nhìn xuống dưới được.
c) Dây VI
+ Cách khám: quán sát mắt bệnh nhân; cho bệnh nhân nhìn theo vật đích từ trong ra ngoài.
+ Nếu liệt dây VI sẽ thấy mắt bệnh nhân có lác trong; mắt không đưa ra ngoài được.
 e) Dây VII
+ Cách khám:
- Quan sát các nếp nhăn trán, cánh mũi, khóe miệng, nhân trung.
- Yêu cầu bệnh nhân làm các động tác nhắm mắt, nhíu mày, nhăn trán, phồng má, thổi lữa, huýt sáo và quan sát.
- Khám vị giác 2/3 trước lưỡi.
+ Nhận định:
- Nếu tổn thương dây VII trung ương liệt 1/4 dưới của mặt, dấu hiệu Charles – Bell (-).
- Nếu tổn thương dây VII ngoại vi liệt 1/2 mặt, dấu hiệu Charles – Bell (+).
5. Khám hội chứng màng não.

a) Hỏi bệnh: hỏi để tìm 3 triệu chứng đau đầu, nôn vọt, táo bón.

b) Khám thực thể

+ Dấu hiệu cứng gáy:
- Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt một tay ngay trước hõm xương ức, tay kia để ở phía gáy nâng đầu bệnh nhân lên.
- Nhận định: bình thường gáy mềm, không đau, cằm chạm vào tay thầy thuốc. Nếu gáy cứng, bệnh nhân đau khi khám, cằm không chạm vào tay thầy thuốc là dấu hiệu cứng gáy (+), gặp trong tổn thương màng não.
+ Dấu hiệu Kernig:
- Cách khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, một chân duỗi thẳng còn chân kia gấp cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường. Thầy thuốc duỗi từ từ khớp gối bệnh nhân.
- Nhận định: bình thường đùi duỗi thẳng. Nếu góc cẳng chân và đùi < 1350 là dấu hiệu dương tính gặp trong tổn thương màng não.
+ Dấu hiệu vạch màng não: dùng kim đầu tù vạch nhẹ trên da bụng, bình thường xuất hiện các vạch màu đỏ nhạt nhanh mất. Trong hội chứng màng não, các vạch đỏ thẫm, loang rộng, tồn tại lâu.
6. Hội chứng thắt lưng - hông
a) Hội chứng cột sống
+ Cách khám:
- Quan sát cột sống thắt lưng: nhìn thẳng, nhìn nghiêng.
- Khám vận động cột sống thắt lưng: cho bệnh nhân làm các động tác cúi, ngữa, nghiêng, xoay.
- Sờ nắn khối cơ cạnh sống vùng thắt lưng.
- Ấn điểm chíng sống: ấn gai sau các đốt sống từ S1 đến L1.
- Đo chỉ số Schober: Bệnh nhân đứng thẳng hai chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 45o. Thầy thuốc xác định gai sau S1 đánh dấu, đo lên trên 10cm và đánh dấu lại. Sau đó yêu cầu người bệnh cúi tối đa (không được gấp gối) và đo lại khoảng cách hai điểm đã đánh dấu. Bình thường khoảng cách này tăng thêm được từ 4 - 5cm.
+ Nhận định: hội chứng cột sống biểu hiện bằng các triệu chứng.
- Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng.
- Hạn chế các động tác vận động vùng cột sống thắt lưng.
- Co cứng khối cơ cạnh sống.
- Ấn điểm chính sống bệnh nhân đau.
- Chỉ số Schober ≤ 13/10.
b) Hội chứng rễ
 + Cách khám
- Ấn điểm cạnh sống cột, khám dấu hiệu chuông bấm.
- Ấn hệ thống điểm Valleix.
- Dấu hiệu Lasegue:
          Thì 1: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân, thầy thuốc nắm cổ chân và giữ gối cho thẳng từ từ nâng chân bệnh nhân lên. Nếu bệnh nhân đau dừng lại xác định góc.
          Thì 2: gấp cẳng chân vào đùi.
          Nếu thì 1 ở góc < 700 bệnh nhân đau, thì 2 gấp cẳng chân lại bệnh nhân hết đau, dấu hiệu dương tính.
- Khám vận động, cảm giác, phản xạ,dinh dưỡng vùng dây thần kinh hông to chi phối.
+ Nhận định: hội chứng rễ biểu hiện bằng các triệu chứng.
- Ấn điểm cạnh sống bệnh nhân đau, dấu hiệu chuông bấm (+).
- Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân đau.
- Dấu hiệu lasegue (+).
- Có thể gặp giảm vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng vùng dây thần kinh chi phối.
7. Khám dây thần kinh trụ, giữa, quay
a) Khám tổn thương dây thần kinh quay:
+ Cách khám
- Nhìn bàn tay, cẳng tay.
- Yêu cầu bệnh nhân duỗi bàn tay, dạng ngón cái, duỗi đốt I các ngón 2, 3, 4, 5; ngửa cẳng tay.
- Khám cảm giác vùng dây quay chi phối.
- Sờ nắn các cơ khu trước ngoài và sau cẳng tay.
- Khám phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay, phản xạ trâm quay.
+ Nhận định: nếu tổn thương.
- Bàn tay rủ cổ cò, cẳng tay gấp và quay sấp.
- Không làm được động tác ngữa cẳng tay, duỗi bàn tay, duỗi đốt I các ngón 2,3,4,5.
- Mất cảm giác ô mô cái; ngón 1, đốt 1 ngón 2, nữa ngoài đốt 1 ngón 3 phía mu tay.
b) Khám tổn thương dây thần kinh giữa
+ Cách khám
- Quan sát bàn tay.
- Yêu cầu bệnh nhân sấp cẳng tay, đối chiếu ngón 1 với các ngón.
- Khám cảm giác vùng giây giữa chi phối.
- Khám phản xạ gân cơ nhị đầu.
- Sờ nắn ô mô cái.
+ Nhận định: nếu tổn thương.
- Bàn tay khỉ, teo ô mô cái.
- Không làm được động tác sấp cẳng tay, đối chiếu ngón 1 với các ngón.
- Mất cảm giác 3,5 gan bàn ngón tay; vùng mu tay trừ phần dây trụ và dây quay chi phối.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu.
c) Khám tổn thương dây thần kinh trụ
+ Cách khám
- Nhìn bàn tay.
- Yêu cầu bệnh nhân duỗi đốt 2,3 ngón IV, V; khép các ngón.
- Khám cảm giác vùng dây trụ chi phối.
- Sờ nắn ô mô út.
+ Nhận định:nếu tổn thương.
- Bàn tay vuốt trụ, teo ô mô út.
- Không làm được động tác khép các ngón; không duỗi được đốt 2,3 ngón IV, V.
- Mất cảm giác ngón V, nữa trong ngón 4 gan bàn ngón tay; ngón V, nữa trong đốt 2,3 ngón IV và đốt 1 ngón IV, nữa trong đốt 1 ngón III mu bàn ngón tay.
d) Khám dây trụ, giữa, quay bằng ngón cái
+ Khám thần kinh giữa: động tác đối chiếu ngón 1.
+ Khám thần kinh trụ: động tác khép ngón 1.
+ Khám thần kinh quay: dạng ngón 1.